FARMACOLOGÍA EN EL SISTEMA PULMONAR

CORPORACIÓN IBEROAMERICANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD 

FISIOTERAPIA

BLOG PARA  ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN CARDIOPULMONAR
2018 - I

PRESENTADO POR: 

AREVALO AVILA JEIMMY ALEJANDRA

CANO AREVALO YESIKA PAOLA

MORALES MONTOYA KATHERINE
PRESENTADO A:
DOCENTE ANA PATRICIA CACERES

LEY 528 DE 1999

"La fisioterapia es una profesión liberal, del área de la salud, con formación universitaria, cuyos sujetos de atención son el individuo, la familia y la comunidad, en el ambiente donde se desenvuelven. Su objetivo es el estudio, comprensión y manejo del movimiento corporal humano, como elemento esencial de la salud y el bienestar del hombre. Orienta sus acciones  al mantenimiento, optimización o potencialización del movimiento así como a la prevención y recuperación de sus alteraciones y a la habilitacion y rehabilitacion integral de las personas, con el fin de optimizar su caliad de vida y contribuir al desarrollo social. Fundamenta su ejercicio profesional en los conocimientos de las ciencias biológicas, sociales y humanistas, así como en sus propias teorias y tecnologias"

"ARTICULO 24. Los fisioterapeutas, en ejercicio de su profesiòn, podran utilizar los medicamentos tópicos e inhalados coadyuvantes en el tratamiento de fisioterapia, de conformidad con las disposiciones legales de carácter sanitario que rijan sobre la materia y la formación curricular previa".

Imagen 1.Yo, Tecnologo medico. Tomado de:http://terushka885.blogspot.com.co/2016/10/conceptos-de-laboratorio-clínico.html

FARMACOCINÈTICA

Estudia el paso temporal de las cantidades de fármaco  y sus metabolitos en el organismo, esto está determinado por 4 procesos

- Absorciòn: se produce en la circulación sistémica, hay factores influyentes
- Características fisicoquímicas del fármaco
- Via de administracion: Enterales; Oral, sublingual o rectal. Parenterales; Intravenosa, intramuscular, subcutanea. Otras; Inhalatoria, Tópica, Transdérmica,    Intranasal, Otica, Conjuntival, Intratecal, Intraarterial.
- Farmacotecnia: Liberaciòn y disoluciòn
- Fisiologicos: Edad, efecto primier paso y superficie de absorciòn  
- Patológicos: Vómitos, diarrea, insuficiencia renal o hepática

-Distribuciòn: por medio de la sangre y depende de:
- Propiedades FQ del fármaco
- Unión a proteínas plasmáticas (fracción unida, fracción libre)
- Unión a proteínas tisulares
- Perfusión tisular
- Fisiología (edad, embarazo, hígado, riñón, corazón)
- Patologías: obesidad, desnutrición, shock, deshidratación, hipoxia, hipoproteinemia,  falla hepática o renal.

- Metabolismo: Modificación de la estructura química de un medicamento por la acción de los sistemas enzimáticos del organismo dando lugar al metabolito.

Imagen 2.Metabolismo. Tomado de:http://www.webquestcreator2.com/majwq/ver/cazaverp/2272

- Eliminacion: Eliminación del fármaco y sus metabolitos del organismo.
-El riñon es el principal órgano excretor.
- Los pulmones, aparato digestivo y líquidos biológicos son vías alternativas de excreción.
- Tipos de excreción:
1. Renal: fármacos hidrosolubles.

2. No renal: Biliar, Glándulas mamarias. Salivar

FARMACODINAMIA

Se trata de los cambios por los cuales pasa el fármaco y las fases que recorre a su paso por el organismo, hasta llegar al lugar donde tiene que realizar la acción.

La farmacodinamia se encarga de los cambios que ocurren en nuestro cuerpo cuando nos tomamos, inyectamos o inhalamos un medicamento, es una rama de la farmacología que estudia los efectos bioquímicos y fisiológicos que provocan fármacos sobre un organismo.

Al tomar un medicamento el efecto esperado es llegue al lugar de acción y produzca un cambio. La farmacodinamia estudia el mecanismo de acción de los fármacos a nivel molecular, es decir, cómo la molécula de un fármaco o sus metabolitos interactúan con otras moléculas originando una respuesta en nuestro cuerpo. Esta respuesta consistirá en activar o inhibir alguna función ya existente en el organismo, para así conseguir el efecto terapéutico deseado. 

Para que se pueda dar la acción de un fármaco, es necesario en primer lugar su liberación, administración y distribución hasta el sitio de acción, después de llegar a dicho lugar, el fármaco debe interaccionar con “estructuras”, provocando cambios en el organismo (farmacodinamia). Estas estructuras pueden ser de tipo receptor, enzimas, transportadores, etc. El fármaco actúa sobre ellas modificando o inhibiendo su actividad, dando lugar a alteraciones en la producción de proteínas, la cantidad, o generando cambios en las corrientes eléctricas o concentraciones de iones. Esto se traduce en una mejora de los síntomas de enfermedad que llevan a una mejoría en el paciente.

AEROSOLTERAPIA

La aerosolterapia es una técnica que permite la administración de medicación por vía respiratoria. Ésta vía se utiliza porque el efecto del principio activo es inmediato, permite utilizar dosificaciones más bajas que cuando la administración es por otra vía y los efectos secundarios son menores.

Cada vez es más utilizada la terapia inhalada (nebulizaciones) como tratamiento directo de enfermedades del aparato respiratorio: Asma, Fibrosis Quística, Bronquiectasias

La aerosolterapia se puede administra como:

1. Nebulizado 
2. Inhalador de dosis medida
3. Inhalador de polvo seco 

OBJETIVOS GENERALES  DE LA AEROSOLTERAPIA

• Humidificar los gases secos inspirados usando agua en aerosol
• Mejorar la movilización y la evacuación de las secreciones respiratorias, incluyendo la inducción de esputo, usando aerosoles blandos(agua o solución salina hipertónica o hipotónica)
• Administrar medicamentos con efecto local o sistémico.

VENTAJAS DE LA AEROSOLTERAPIA

• Es una forma sencilla de dirigir el fármaco a su lugar de acción, las vías aéreas
• Permite el empleo de dosis menores del fármaco.
• Proporciona una respuesta terapéutica más rápida
• Ocasiona menos efectos sistémicos.

DESVENTAJAS DE LA AEROSOLTERAPIA

•     Requiere de una adecuada técnica de inhalación para asegurar la entrega del fármaco
•     El efecto farmacológico depende de una penetración y depósito adecuado

LA LLEGADA DEL FÁRMACO A LAS VÍAS AÉREAS DEPENDEN DE CUATRO FACTORES FUNDAMENTALES


    Propiedades fisicoquímicas del fármaco
    Formulación
    Dispositivos de administración/liberación
El paciente: En cuanto al estado clínico del paciente

¿QUÉ ES UN AEROSOL?

Es una suspensión de partículas en una corriente de gas a alta velocidad cuyo tamaño se mide en micrómetros y es visible semejando una nube o neblina.

DISTRIBUCIÓN DEL FÁRMACO EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS

Depende:

• Tamaño partículas
• Velocidad de flujo
• Depósito por gravedad

Imagen 3 .Tamaño de Partículas. Tomado de:http://difusionalaprevencion.blogspot.com.co/2016/11/neumoconiosis.html

NEBULIZACIÓN 

Es un procedimiento médico, consistente en la administración de un fármaco o elemento terapéutico mediante vaporización a través de la vía respiratoria

La sustancia a ser administrada se combina con un medio líquido, frecuentemente solución salina, para luego con la ayuda de un gas, generalmente oxígeno, crear un vapor que pueda ser inhalado por el paciente.

INDICACIONES

Principalmente utilizado para enfermedades respiratorias como:

• Asma en su forma aguda o grave.
• Bronquiolitis 
• Laringitis
• Cuadros respiratorios con grandes cantidades de secreciones, difíciles de expectorar. 
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

VENTAJAS

• No requieren maniobras especiales por parte del sujeto. Pueden suministrarse a cualquier edad y a pacientes no cooperadores.
• Son los únicos sistemas posibles para administrar medicaciones no disponibles con otros métodos.
• Permiten el aporte simultáneo de oxígeno, lo cual los hace especialmente útiles en el tratamiento de pacientes con obstrucción bronquial aguda severa e hipoxemia.

DESVENTAJAS

• Requieren un equipo voluminoso, resultando dificultosa su utilización fuera del domicilio.
• Demandan varios minutos para cada administración, lo cual conspira contra el cumplimiento de tratamientos prolongados.
• Pueden ser vectores de sobreinfecciones extra o intrahospitalarias.
• Ocasiona frío y humedad los cuales son irritantes

PRECAUCIONES 

Cuando hay que nebulizar medicamentos diferentes, no se deben mezclar

EQUIPOS NECESARIOS PARA REALIZAR LA NEBULIZACIÓN SON:

Niple si se utiliza bala de oxigeno 

Imagen 4. Niple. Tomado de:http://www.hoyfarma.com/dispositivos/niple-o-racord-para-oxigeno-medicinal-en-nylon-altamente-resiste-detail.html

Manguera lisa 

Imagen 5.Manguera lisa. Tomado de:http://coralmedica.com/insumos-medicos/

Nebulizador o Reservorio

Imagen 6. Nebulizador o Reservorio. Tomado de:https://www.lancetahg.com.mx/productos/484/vaso-para-micronebulizador

Máscara Sencilla

Imagen 7. Mascarilla sencilla. Tomado de:https://medicinacriticapediatrica.wordpress.com/2015/04/18/sistemas-de-suministro-de-oxígeno-continuo/

Solución salina al o,9% 

Imagen 8. Solucion Salina. Tomado de:https://www.hoyfarma.com/medicamentos/cloruro-de-sodio-al-0-9-solucion-salina-al-0-9-baxter-diferentes-tamanos-detail.html

Fuente de aire u oxígeno medicinal: compresor (flujo fijo o ajustable).

        

Imagen 9.Oxigeno Domiciliario. Tomado de:http://www.oximax.co/relacionados/domicilio-de-oxigeno-portatil-en-bogota/

                                 

   

Imagen 10. Central de Oxigeno. Tomado de: http://mariacrisgomez.blogspot.com.co/2014/06/oxigenoterapia.html

Imagen 11. Compresor de Oxigeno. Tomado de: https://www.alestebrand.com/electro-hogar/salud/nebulizador-compresor-a-piston-aspen-na-180-plus/

TÉCNICA PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

1. Antes de iniciar el tratamiento nebulizador, debe realizar un lavado minucioso de manos. 
2. Debe preparar la medicación y depositarla en el nebulizador (según indicación médica)
3. No llenar el nebulizador con más de 4 ml.
4. Se puede utilizar pieza bucal o mascarilla. (En niños menores de 2 años se aconseja mascarilla). 4. Debe estar sentado, relajado y respirar lentamente por la boca, realizando de vez en cuando pausas respiratorias de 5 sg., ayudando así a una mejor distribución del medicamento.
5. Debe sacar el aire por la nariz.
6. Si nota dificultad para respirar al realizar la nebulización, suspéndase y comuníquelo a su médico lo antes posible.
7. Si padece de Glaucoma debe tener especial cuidado si sigue tratamiento inhalado con Atrovent utilizando mascarilla. Su glaucoma podría empeorar por la salida del fármaco a través de la mascarilla, si llegara a los ojos.

Algo un poco más claro acerca de nebulización

Vid 1. Nebulización. Tomado de: https://www.youtube.com/watch?v=b4L9WYdSmt8

NEBULIZADOR ULTRASÓNICO

Los nebulizadores ultrasónicos son un método de inhalación utilizado para llevar el medicamento a los pulmones de un paciente. Las máquinas están destinadas al uso de aquellos que no pueden usar un inhalador de mano. La palabra nebulizador indica la reducción de un líquido en un vapor fino. El ultrasonido es un método que se puede utilizar para dividir un líquido y convertirlo en partículas más pequeñas a través del uso de ondas sonoras intensas.

Mediante la introducción de la medicación a un proceso ultrasónico de alta frecuencia, el líquido se convierte en una niebla o neblina. Debido a que un nebulizador ultrasónico produce una niebla más uniforme llena de partículas más pequeñas de la medicina, se cree que es un método superior de repartir medicamentos, cuanto más pequeña sea la partícula, más fácil y más profundo podrá penetrar la medicina en los pulmones. Además, los modelos ultrasónicos son más compactos en tamaño, pesan menos que los nebulizadores de compresores, no requieren necesariamente de la dilución de la medicación y hacen mucho menos ruido que aquellos de tipo de compresor.

Vid 2. Nebulizador Ultrasonico.Tomado de: https://www.youtube.com/watch?v=3-EIIa3xyKg

INHALADOR DE DOSIS MEDIDA

¿Qué es un MDI?

Un inhalador de dosis medida, (o MDI por sus siglas en inglés), es un dispositivo pequeño y portátil que ofrece inhalable medicina en cantidades fijas y medidos.

Un MDI tiene un cartucho presurizado que se ajusta dentro, y que libera el medicamento al presionarlo.

Usted necesita usar su MDI correctamente para enviar el medicamento directamente a los pulmones donde se necesita.

Partes De Inhalador De Dosis Medida

 Imagen 12. Partes de un IDM. Tomado de: https://www.drugs.com/cg_esp/forma-de-usar-un-inhalador-con-dosis-medida-aftercare-instructions.html

Para la administración de estos medicamentos también podemos utilizar inhalocamaras o espaciador puede utilizarse con una boquilla (que es lo mejor para la mayoría de los pacientes) o con una mascarilla (para niños pequeños y otras personas a quienes se les dificulta el uso de la boquilla).

 Imagen 13. Inhalocamara. Tomado de:http://globalhealthcare.net/aerosol-terapia/6-inhalocamara.html

VENTAJAS

  v  La exactitud de la dosis, ya que dispone de una válvula que nos proporciona una dosis fija y exacta.

  v  Un manejo sencillo, pulsar y ya está… si bien exige una coordinación entre la inhalación y la pulsación del inhalador, algo que no es sencillo para algunos tipos de pacientes

  v  La sensación o percepción de la inhalación, algo que NO ocurre con otros dispositivos y que trae de cabeza a muchos pacientes provocando errores.

DESVENTAJAS

  v  Necesidad de coordinación entre la pulsación y la inspiración.

  v  Parte de la medicación del inhalador no llega a su destino (el pulmón) y existe un elevado depósito de medicamento (sobre todo partículas de mayor tamaño) en la boca y faringe. Y como consecuencia la dosis que nos llega no es la adecuada.

  v  Ocasiona frío y humedad lo cual puede ser irritantes 

Uso Correcto De Inhalador De Dosis Medida

 Imagen 14. Inhalocamara.Tomado de:https://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=522600857

UN POCO MÁS CLARO

Vid 3. Uso correcto del inhalador. Recuperado de:https://www.youtube.com/watch?v=6Gjsy-Zr7Jw

Vid 4. Uso correcto del inhalador con inhalocámara. Recuperado de:https://www.youtube.com/watch?v=0HhGBT65ytU

RECOMENDACIONES GENERALES

1.    Los inhaladores son de uso personal.

2.    Guardarlo en un lugar seco y a temperatura ambiente.

3.    No exponer al fuego.

4.    Limpiar el inhalador y la inhalocámara frecuentemente

5.    Los inhaladores de dosis medida poseen un propelente gaseoso que continúa disparando a pesar de que el medicamento se ha terminado, por tal motivo es importante verificar el contenido del medicamento

COMO SABER SI SU MDI SE ESTA ACABANDO

Por lo general cada medicamento tiene un total de 200 dosis para la verificación de que en el envase tiene medicamento agite vigorosamente no se aconseja meterlo en un envase con agua ya que puede dañar el dispositivo

HIGIENE DEL INHALADOR Y AEROCÁMARA

Desprender el tubo metálico del inhalador y déjelo a un lado, este no debe ser lavado ni enjuagado (mantener alejado de la humedad).

Lavar el dispensador plástico a lo menos una vez por semana, bajo un chorro de agua tibia de preferencia, aunque es útil también el agua fría, poniendo especial atención a la zona donde va inserto el tubo metálico. Sacudir para eliminar restos de humedad y dejar secar al aire sobre una superficie limpia, sin utilizar paños ni papel.

Lavar la inhalocamara, al menos una vez a la semana, utilizando para ello detergente o jabón de manos. Dejar escurrir el detergente o jabón por las paredes de la inhalocamara o espaciador y luego enjuagar con suficiente agua. Sacudir para eliminar restos de humedad y dejar secar al aire sobre una superficie limpia, sin utilizar paños ni papel.

Una vez limpio y seco el inhalado de dosis medida ensamblado (tubo metálico mas dispensador plástico) debe ser mantenido siempre en un lugar fresco y seco.

INHALADORES DE POLVO SECO

Los IPS son dispositivos que permiten la aerolización y entrega de fármacos para el tratamiento de las enfermedades respiratorias, sin necesidad del empleo de propelentes. Se caracterizan por ser de fácil manejo, portátiles y duraderos. Los dispositivos de inhalación de polvo seco, según el mecanismo de fluidización que emplean, se pueden dividir en 2 clases, activos y pasivos.

Los dispositivos activos utilizan una fuente externa de energía, que puede ser aire comprimido ó una batería que almacena energía y luego es liberada para facilitar la dispersión de los polvos. Los dispositivos activos tienen la ventaja de reducir la dependencia de la uniformidad de la dosis a la capacidad de inspiración del paciente. Sin embargo, sin un mecanismo de retroalimentación para la fuente de energía, es todavía posible que diferentes pacientes reciban diferentes dosis, además de ser complejos y costosos.

Los dispositivos pasivos dependen exclusivamente del flujo de inspiración del paciente, en ellos el fármaco es suministrado en coordinación con la inhalación del paciente. La fracción de partículas finas que llegan a los pulmones se ve enormemente influenciada por la capacidad de inhalación del paciente, y la posibilidad de lograr un flujo de aire óptimo que permita la fluidización del fármaco.

DENTRO DE ESTOS ESTÁN

HANDIHALER

Dispositivo con forma ovoide, que consta de tres piezas unidas por una bisagra (tapa, boquilla y cuerpo donde se introduce la cápsula).

Consta de un botón lateral, que al presionar perfora la cápsula.

Este sistema dispone de una ventana transparente que permite comprobar la correcta colocación de la cápsula.

Imagen 14. Inhalador de polvo seco Handihaler. Tomado de:http://www.ffis.es/Inhaladores/handihaler.html

CARGA DEL INHALADOR

        1)    Lavarse las manos

        2)    Abrir lateralmente la tapa (hacia la izquierda)  

        3)    Abrir la boquilla de igual modo

        4)    Sacar la cápsula del blíster

        5)    Introducir la cápsula en el inhalador

        6)    Cerrar la tapa de la boquilla hasta oír el “clic”.

TÉCNICA DE USO DE HANDIHALER

          1)    Paciente incorporado (sentado o de pie)

        2)  Con el inhalador con la boquilla hacia arriba, PULSAR el botón de la derecha y SOLTAR.

          3) Vaciar todo el aire de los pulmones de forma lenta y profunda (espiración), se debe hacer lejos de la boquilla.

          4) Colocar la boquilla entre los labios y los dientes, evitando que la lengua obstruya la salida de la boquilla.

          5)   Inspirar desde el principio ENÉRGICA Y PROFUNDAMENTE hasta llenar los pulmones. Debe notarse la vibración de la cápsula en el interior.

           6)  Retirar el inhalador de la boca.

           7)  Aguantar la respiración 10 segundos (APNEA) o tanto como sea posible.

           8)  Exhalar el aire lentamente.

            9) Si se cree que la inhalación del medicamento no ha sido completa, repetir el proceso desde el paso D.  

          10)  Retirar la cápsula vacía.

          11)  Comprobar que la cápsula está vacía, en caso contrario repetir la inhalación.

          12)  Cerrar el inhalador.

          13)  Enjuagarse la boca con agua sin tragarla.

Vid 5. Uso correcto del inhalador Handihaler. Recuperado de:https://www.youtube.com/watch?v=bKx_zKeG0hc

AEROLIZER

El Aerolizer consta de las siguientes partes:

  v  Capsulas individuales en un blister.

  v  Un capuchón que protege la boquilla de la base. 

  v  Una base que permite la liberación adecuada de medicamento de la cápsula.

Esta consta de:

        1)    Una boquilla en forma de chimenea.

        2)    Un compartimiento para la cápsula.

        3)    Un botón azul con piezas proyectoras laterales y púas en cada lado.

        4)    Un canal para la entrada de aire.   

Imagen 15. Inhalador de polvo seco Aerolizer. Tomado de: https://www.ocu.org/salud/medicamentos/informe/tipos-de-inhaladores/tipos-de-inhaladores

TÉCNICA DE USO DE AEROLIZER

    1)    Lavarse las manos.

    2)    Paciente incorporado (sentado o de pie)

    3)    Quitar la tapa del inhalador.

    4)    Agitar el inhalador.

    5)    Mantener el inhalador vertical , en forma de L (boquilla en la parte inferior)

    6)    Vaciar todo el aire de los pulmones de forma lenta y profunda (espiración), se debe hacer lejos de la boquilla.

    7)   Colocar la boquilla entre los labios y los dientes, evitando que la lengua obstruya la salida de la boquilla.

    8)    Iniciar la inspiración LENTA Y SUAVE y justo después pulsar el pMDI una sola vez.

    9)    Continuar inspirando lentamente hasta llenar los pulmones.

    10) Retirar el inhalador de la boca.

    11) Aguantar la respiración 10 segundos (APNEA) o tanto como sea posible.

    12) Exhalar el aire lentamente.

    13) Si debe realizar una nueva inhalación esperar 30 segundos y repetir el proceso.

    14) Tapar el inhalado

Vid 6. Cómo usar  Aerolizer. Recuperado de:https://www.youtube.com/watch?v=RFADi6wAw10

TURBUHALER

Dispositivo cilíndrico que tienen en su base una ruleta que nos permite depositar la medicación en un contenedor sobre el que posteriormente pasa un enrasador (el característico “clic”) que nos asegura la dosis justa y que evita sobredosificación. Su nombre se debe al efecto turbina que se genera al inspirar el paciente que produce una aceleración del flujo y favorece la disgregación de las partículas del medicamento.

El dispositivo tiene un contenedor con desecante en el interior de la rosca de la base, para evitar la humedad (es el que ocasiona el ruido cuando se agita el dispositivo, no la medicación restante).

Imagen 16. Inhalador de polvo seco Aerolizer. Tomado de:  http://masquemayores.com/magazine/salud/cuales-son-los-procedimientos-de-administracion-de-inhaladores-para-polvo-seco/

TÉCNICA DE USO DE TURBUHALER

        1) Lavarse las manos. 

        2) Paciente incorporado (sentado o de pie)

        3) Desenroscar la tapa protectora del inhalador.

        4)  Manteniendo el dispositivo en posición vertical girar la rosca de la base inferior primero en el sentido contrario a las agujas del reloj y una vez llegado al tope (carga) girar hacia la otra dirección hasta oír un “clic “ (enrasado)

       5) Vaciar todo el aire de los pulmones de forma lenta y profunda (espiración), se debe hacer lejos de la boquilla.

       6) Colocar la boquilla entre los labios y los dientes, evitando que la lengua obstruya la salida de la boquilla.

        7) Inspirar desde el principio ENÉRGICA y PROFUNDAMENTE hasta llenar los pulmones.

         8)   Retirar el inhalador de la boca.

         9)  Aguantar la respiración 10 segundos (APNEA) o tanto como sea posible.  

         10)  Exhalar el aire lentamente.   

         11) Si tiene que realizar una nueva inhalación esperar 30 segundos y repetir el proceso.

         12)  Tapar el inhalador.

         13)  Enjuagarse la boca con agua sin tragarla.

Vid 6. Cómo usar  Turbuhaler. Recuperado de:https://www.youtube.com/watch?v=xIs90_BFiQ4

DISKUS

Dispositivo de forma circular que tiene las dosis individuales cerradas herméticamente, son 60 dosis dispuestas en un blíster dentro del inhalador.

Dispone de un contador de dosis.

Imagen 17. Inhalador de polvo seco Disckus. Tomado de:https://fastescrowrefills.net/asthma/seritide-accuhaler.html

TÉCNICA DE USO DE DISKUS

         1)    Lavarse las manos.

         2)    Paciente incorporado (sentado o de pie)

         3)     Abrir la carcasa externa del inhalador, desplazando la carcasa hacia la derecha hasta el oír un “clic”, dejando así al descubierto la boquilla y la palanca.

         4)    Cargar el dispositivo bajando la palanca lateral hasta oír un “clic”.

       5)    Vaciar todo el aire de los pulmones de forma lenta y profunda (espiración), se debe hacer lejos de la boquilla.

       6)    Colocar la boquilla entre los labios y los dientes, evitando que la lengua obstruya la salida de la boquilla.

       7)    Inhalar desde el principio ENÉRGICA y PROFUNDAMENTE hasta llenar los pulmones.

       8)    Retirar el inhalador de la boca.

       9)    Aguantar la respiración 10 segundos (APNEA) o tanto como sea posible. 

     10) Exhalar el aire lentamente.

     11) Si tiene que realizar una nueva inhalación esperar 30 segundos y repetir el proceso.

     12) Cerrar la carcasa, haciendo lo contrario que en la apertura.

     13) Enjuagarse la boca con agua sin tragarla.

Vid 7. Cómo usar  Disckus. Recuperado de:https://www.youtube.com/watch?v=oIdc1jOVXAU

Vid 8. Técnica para usar  Disckus. Recuperado de:https://www.youtube.com/watch?v=qk4oKde0Tjs

ALGUNOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL ÁREA DE TERAPIA RESPIRATORIA

Imagen 18.Doctor.https://giphy.com/stickers/dr-HgbtPIwFw8iWc

MEDICAMENTOS SIMPATICOMIMÉTICOS

β2- ADRENÉRGICOS

BRONCODILATADORES

¿Qué Son?

Los medicamentos β2- adrenérgicos actúan por mecanismos precursores de la síntesis de catecolaminas, bloqueando el transportador de la norepinefrina, siendo agonistas de receptores adrenérgicos, por la inhibición del metabolismo tanto de la epinefrina como de la norepinefrina y/o por inhibición colinérgica.

La activación de estos receptores produce:

1. Broncodilatación.
2. Vasodilatación.
3. Aumento del aclaramiento mucociliar.
4. Inhibición de la liberación de neurotransmisores constrictores (acetilcolina).

MECANISMO DE ACCIÓN

MEDICAMENTOS DE ACCIÓN CORTA

ADRENALINA

Presentación:

Ampollas dilución 1/1000 (1 mg= 1ml)

Imagen 19.Adrenalina.Tomado de: https://asfure.org/web/blog/medicacion-en-la-rcp-parte-1-n5

Dosis:

Administración endotraqueal:

Adultos: se recomienda 2-2.5 mg (es decir, de 2-2.5 veces la dosis IV) cada 3-5 minutos; sin embargo, la dosis óptima es desconocida. 

Niños y lactantes: 0,1 mg / kg (0,1 ml / kg de una solución 1:1000) por vía endotraqueal. 

Neonatos: 0.01 a 0.03 mg / kg (0,1-0,3 ml / kg de una solución 1:10.000) por vía endotraqueal; puede repetirse cada 3-5 min si es necesario. Diluir la dosis a 1-2 ml de solución salina normal. 

Administración por inhalación:

Adultos y niños de 4 años y mayores: 160-250 microgramos (1 pulsación), que se repite una vez si es necesario después de 1 minuto. Las dosis posteriores no deben administrarse durante 3-4 horas. Inhalación oral de dosis ( nebulizador de mano):

Adultos y niños de 4 años en adelante: 1-3 inhalaciones profundas de una solución de adrenalina al 1%, o 2.25% de solución 

Indicaciones:

En edemas de vía aérea superior y edemas post-intubación 

Por su efecto beta esta indicada en broncoespasmo y bronquiolitis 

Laringitis moderada y grave 

Contraindicaciones:

Dilatación cardiaca 

Insuf. Coronaria y arritmias cardiacas

Hipertiroidismo
HTA grave

Comentarios adicionales

Para preparar la solución para respirador: L-adrenalina nebulizada 3 - 4 - 5 mg (3 - 4 - 5 ml de adrenalina 1:1000 y 4 ml de fisiológico) con oxígeno a flujo bajo (4-6 l/min.), la mejoría tras adrenalina es rápida, pero puede volver en 2 horas a su estado original. Siempre se debe administrar asociada a corticoides. En situaciones de extrema gravedad, no existen contraindicaciones absolutas.

Para mayor información del medicamento visitar el artículo: 

uber Alberto Alvarado Herrera, J. A. (2004). Sociedad Peruana de Neumología. Obtenido de Sociedad Peruana de Neumología: http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/enfermedades_torax/v48_n1/a02.htm

SALBUTAMOL

Presentación:

IDM: Por 200 dosis,cada inhalación contiene 100  µg

Imagen 20.Los efectos del Salbutamol, sustancia detectada en Chris Froome.Tomado de: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-879X2005000500009

Dosis:

Oral por inhalación mediante dispositivo especial.

Agítese antes de usarse.

Alivio del broncoespasmo agudo.

Adultos: 100 o 200 µg.

Niños: 100 µg en caso de requerirse la dosis puede incrementarse a 200 µg.

Para prevenir el broncoespasmo causado por el ejercicio o alérgenos:

Adultos: 200 µg antes del ejercicio o exposición al alérgeno.

Niños: 100 µg antes del ejercicio o exposición al alérgeno.

La dosis puede incrementarse a 200 µg si se requiere.

Terapia crónica:

Niños: > de 200 µg cuatro veces al día.

Adultos: > de 200 µg cuatro veces al día.

La dosificación y frecuencia en su administración sólo puede ser incrementada por el médico tratante. La dosificación por razón necesaria no debe exceder de cuatro veces al día.

Indicaciones:


Tratamiento de las exacerbaciones del asma (leve moderada o severa).

Tratamiento agudo o crónico de bronquitis crónica y enfisema.

Patologías respiratorias que cursen con broncoespasmo reversible de vías aéreas.

En la profilaxis o prevención del asma inducida por el ejercicio o exposición a alérgenos inevitables. Salbutamol es valioso como terapia de rescate en el asma (leve moderada o severa) ya que proporciona alivio; pero no debe retardarse el inicio de la terapia regular con corticosteroide inhalado.

Contraindicaciones:

Hipertensión arterial
Enfermedades cardíacas
Hipertiroidismo
Enfermedad de Parkinson.
Así también está contraindicado su uso en los primeros 2 trimestres del embarazo.

Para mayor información del medicamento visitar el artículo: 

DI Kasahara, A. P.-C. (Mayo de 2005). scielo . Obtenido de scielo : http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-879X2005000500009

MEDICAMENTOS DE ACCIÓN INTERMEDIA

METAPROTERENOL

Presentación:

Aerosol por 200 dosis cada dosis contiene 10 mg

Imagen 21.Alupent.Tomado de: http://safefetus.com/search.php/index/details/DrugId/917/TradeName/Alupent/TradeId/1240

Dosis:

2-3 puff  cada 6 horas 

Indicaciones:

Asma bronquial

Bronquitis

Enfisema pulmonar

Bronquiectasias

Infecciones pulmonares

Broncoespasmo inducido por ejercicio

Contraindicaciones:

Hipertensos con insuficiencia cardíaca

Hipertiroidismo

Enfermedad de Parkinson

Aborto

Placenta previa

Parto prematuro,en los 2 primeros trimestres del embarazo, en la lactancia

Para mayor información del medicamento visitar el artículo:
Tormentas WW, B. C. (s.f.). pubmed. Obtenido de pubmed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1938771

ALBUTEROL

Presentación:

Albuterol. Tomado de : http://www.allivet.com/p-7665-ventolin-hfa-albuterol-sulfate-90-mcg-18-gm-inhaler.aspx

Albuterol. Tomado de: https://espanol.kaiserpermanente.org/health/care/consumer/health-wellness/drugs-and-natural-medicines/drug-encyclopedia/medicine-information/!ut/p/a1/hdDPb4IwFAfwv8UDR-3DCtbdEDNWmMoyMlkvC2JXSWpLSpX43w-cOyzuR5N36Mun37w-xFCOmCpOlShspVUh-zvz3zKg6_ncDQBc6gFNY7JaEDKGEKMNihETUm8v-HVvbX3ngAOlVpYra7jaccONA4hJXRaSo5w3w2PzDe_MUXBVnoe1NlZy2-u-Rxcod_2pi71_-U14oLaYCMQMf-8HGB1NN2Af0Vwy2rYdCa2F5KNSH7rqQn54tdeNRfkN7r7N_t4MXMF9_PwJ1pMZAboMH0K6SgCi6RWkAVCyBM-FAPtA_Qwn0-XKhWhyBYDp0yUhSn3obJIlL7MEA4y_wC8nAFQfyBnL0yPfEDujFRXBYPABYuCRuA!!/dl5/d5/L2dBISEvZ0FBIS9nQSEh/

Albuterol. Tomado de:http://fitnessbody.tk/haty/proventil-medicamento-1434.php

• Inyector de albuterol de dosis medida en aerosol: 90 mcg (base) / actuación (equivalente a 108 mcg de sulfato de albuterol )
• Inyector de albuterol en dosis medidas en polvo: 90 mcg (base) / actuación (equivalente a 108 mcg de sulfato de albuterol); ProAir RespiClick
• Tableta: 2 mg, 4 mg
• Tablet, versión extendida: 4 mg, 8 mg
• Solución nebulizador: 0.083%, 0.5%, 1.25mg / 3mL, 0.63mg / 3mL
• Jarabe: 2 mg / 5 ml

Dosis:

- Adulto

• Solución de nebulizador: 2.5 mg dos o tres veces / día según sea necesario; 1.25 - 5 mg cada 4-8 horas según sea necesario para un alivio rápido
• Inhalador de dosis medida en aerosol : 180 mcg (2 inhalaciones) inhalado por vía oral cada 4-6 horas; no debe exceder 12 inhalaciones / 24 horas
• Inhalador de dosis medida en polvo: 180 mcg (2 inhalaciones) inhalado por vía oral cada 4-6 horas; no debe exceder 12 inhalaciones / 24 horas; en algunos pacientes, 1 inhalación (90 mcg) cada 4 horas puede ser suficiente
• Tableta y jarabe: 2-4 mg por vía oral cada 6-8 horas; no debe exceder 32 mg / día
• Versión extendida: 8 mg por vía oral cada 12 horas; en algunos pacientes, 4 mg por vía oral cada 12 horas son suficientes; no debe exceder 32 mg / día

- Pediátrico

• Inhalador de dosis medidas en aerosol: Niños asmáticos de 4 años en adelante: 90-180 mcg (1-2 inhalaciones) inhalados por vía oral cada 4-6 horas
• Inhalador de dosis medida en polvo (ProAir RespiClick): Niños de 4 años en adelante: 180 mcg (2 inhalaciones) inhalados por vía oral cada 4-6 horas; no debe exceder 12 inhalaciones / 24 horas. En algunos pacientes, una inhalación (90 mcg) cada 4 horas puede ser suficiente
• Solución nebulizador: Niños menores de 2 años (fuera de etiqueta): 0.2-0.6 mg / kg / día divididos cada 4-6 horas. Niños de 2 a 12 años y menos de 15 kg: 2.5 mg / 0.5 ml (solución al 0.5%) cada 6-8 horas; no debe exceder 10 mg (4 viales) / 24 horas Niños de 2 a 12 años y mayores de 15 kg: 1 vial (2.5 mg / 3 ml) cada 6-8 horas; no debe exceder 10 mg (4 viales) / 24 horas Niños mayores de 12 años: 2.5 mg (1 vial) cada 6-8 horas según sea necesario; no debe exceder 10 mg / 24 horas
• AccuNeb: Niños de 2 a 12 años 1 vial (1.25 o 0.63 mg / vial) cada 6-8 horas inhalado por vía oral a través de un nebulizador durante 5-15 minutos; 4 viales (5 mg) / 24 horas. Niños mayores de 12 años: no estudiados
• Tableta: Niños menores de 6 años: 0.3-0.6 mg / kg / día divididos por vía oral cada 8 horas; no debe exceder 12 mg / día. Niños de 6-12 años: 2 mg por vía oral cada 6-8 horas; puede aumentarse gradualmente a 24 mg / día o más en dosis divididas. Niños mayores de 12 años: 2-4 mg por vía oral cada 6-8 horas; no debe exceder 32 mg / día
• Tableta de liberación extendida: Niños de 6-12 años: 4 mg por vía oral cada 12 horas; no debe exceder 24 mg / día. Niños mayores de 12 años: 8 mg por vía oral cada 12 horas; en algunos pacientes 4 mg cada 12 horas suficiente
• Jarabe: Niños de 2 a 6 años: 0.1 mg (0.25 mL) / kg por vía oral cada 8 horas inicialmente, sin exceder 2 mg (5 mL) cada 8 horas; si es necesario, puede aumentarse a 0.2 mg / kg por vía oral cada 8 horas, sin exceder 4 mg (10 ml) cada 8 horas. Niños de 6 a 14 años: 2 mg (5 ml) por vía oral cada 6-8 horas; puede aumentarse gradualmente a 24 mg / día o más en dosis divididas. Niños mayores de 14 años: 2-4 mg por vía oral cada 6-8 horas; no debe exceder 32 mg / día

Indicaciones:

• Asma
• EPOC

Contraindicaciones:

• Presion arterial alta 
• Epilepsia

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BITOLTEROL

Presentación:

Dosis:

- Nebulizado: 1.25ml (0.2%) en 2.5ml de silicon 
- Inhalador: 2 puffs (0.37 mg/puff) cada 8 horas

Indicaciones:

EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva cronica)ç

Asma

Contraindicaciones:
Presion arterial
Epilepsia
Diabetes

Hipertiroidismo

Para mayor información del medicamento visitar el artículo:

https://scielo.conicyt.cl/pdf/rcp/v59n4/art05.pdf

PIRBUTEROL

Presentación: 
Inhalador de dosis medidad

Pirbuterol. Tomado de: http://drugline.org/drug/medicament/18443/

Dosis:

2 puff (02mg/puff) 4-6 horas

Indicaciones:

Asma

EPOC ( enfermedad pulmonar obstructiva cronica)

Contraindicaciones:
precaucion: trastornos cardiovasculares
Cambios significativos en la presion arterial
Despues del uso de cualquier broncodilatador en aerosol

Para mayor información del medicamento visitar el artículo:

TERBUTALINA

Presentación:

Terbosin. Tomado de:https://www.google.com.co/search?q=terbutalina&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwicrOKL89HaAhWBtlMKHYM6CNAQ_AUICigB&biw=1366&bih=637#imgrc=ZWeEBJ5i3n2gfM:

Terburop. Tomado de:http://www.hoyfarma.com/medicamentos/terburop-2-5mg-tabletas-terbutalina-sulfato-detail.html

Terburop. Tomado de:http://www.hoyfarma.com/medicamentos/terburop-0-5mg-ml-ampolla-x-1ml-terbutalina-sulfato-detail.html

Tabletas
Terbutalina aerosol nebulizador. frasco con 10 ml. 
Terbutalina ampollas 1 ml: 0,5 mg. 
Terbutalina solución para nebulización 10 ml: 1ml=10 mg.

Dosis:
Administración oral:
Niños 6-12 años: 0,05 mg/kg por vía oral cada 8 horas. Aumentar lentamente hasta 0,15 mg / kg por vía oral cada 8 horas. Se recomienda 2,5 mg por vía oral tres veces al día, sin exceder 7,5 mg / día.
Adultos y adolescentes: En un principio, 2,5-5 mg por vía oral cada 6-8 horas, que se puede aumentar en función de la respuesta clínica. La dosis máxima recomendada es de 7,5 mg/día para los adolescentes menores de 15 años, y 15 mg / día para los mayores de 15 años.
Administración subcutánea:
Niños 6-12 años: Inicialmente, 0.006-0.01 mg/kg SC (máx = 0,25 mg). Repetir a los 15-30 minutos si no hay una mejoría significativa. Las dosis posteriores no se debe administrar durante al menos 4 horas.
Adultos y adolescentes: Inicialmente, 0,25 mg SC. Repetir a los 15-30 minutos si no hay una mejoría significativa. La dosis máxima dentro de un período de horas 4 es de 0,5 mg SC.
Administración por inhalación oral

Adultos y adolescentes: 400 mg (2 inhalaciones) cada 4-6 horas. Debe haber un intervalo de 1 minuto entre inhalaciones, pero algunos médicos recomiendan un intervalo de 10-20 minutos. Repetir la dosis si es necesario para controlar el broncoespasmo recurrente, pero no con más frecuencia de cada 4-6 horas.

Indicaciones:

• EPOC
• Bronquitis cronica
• Broncoespasmo
• Enfisema

Contraindicaciones:

• Cardiopatia isquemica severa
• Cardiopatia hipertrofica
• Utilizar con precaucion: diabetes e hipertensos
• Hipertiroidismo

Para mayor información del medicamento visitar el artículo:

http://www.medigraphic.com/pdfs/alergia/al-1999/al992c.pdf

FENOTEROL

Presentación:

Imagen 26.Berotec.Tomado de: https://elembarazo.net/medicamentos/fenoterol/fenoterol-en-el-embarazo

Imagen 27.Fenoterol Bromhidrato.Tomado de: https://elembarazo.net/medicamentos/fenoterol/fenoterol-en-el-embarazo

Imagen 28.Berotec.Tomado de: http://maismedicosamor.blogspot.com.co/2014/12/broncodilatadores.html

Dosis:

Bromidrato de fenoterol (Gotas 5mg/ml) 

Adultos mayores de 12 años: de 10 a 20 gotas, 3 veces al día. 

Niños de 6 a 12 años: 10 gotas, 3 veces al día. 

Niños de 1 a 6 años: 5 a 10 gotas, 3 veces al día. 

Niños de hasta un año: de 3 a 7 gotas, 2 a 3 veces al día. 

IDM: 

Adultos y niños de 6-12 años: de 0.2 a 1mg 3 veces al día.

Indicaciones:

Tratamiento del asma y EPOC

Tratamiento de las crisis de broncoespasmo

Contraindicaciones:

Embarazo y lactancia

Hipertrofia Obstructiva

Hipertensión pulmonar

Hipocalemia

Para mayor información del medicamento visitar el artículo:
Carrasco, E.  (2013). Avances en la terapia inhalatoria de las vías aéreas en asma y EPOC. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 29(4). Obtenido de:  https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482013000400004

MEDICAMENTOS DE ACCIÓN PROLONGADA

SALMETEROL

Presentación:

Imagen 27. Inhalador de dosis medida SereVent.Tomado de:https://en.wikipedia.org/wiki/Salmeterol

                                      
Imagen 28. Inhalador de polvo seco Disckus.Tomado de:https://en.wikipedia.org/wiki/Salmeterol

Dosis:

      IDM: Caja con frasco con 12 g con dispositivo inhalador con 120 dosis de 25 µg.

•      Adultos: 2 puff al día 
•      Niños > 4 años: 2 puff al día 
• 
  

                    IPS: Disckus 60 dosis de 50 mcg por inhalación.

•      Adultos: 2 inhalaciones de 50 mcg al día 
•      Niños > 4 años: 2 inhalaciones de 50 mcg al día 

Indicaciones: Asma. Bronquitis crónica. Enfisema. Asma inducida por ejercicio. Asma nocturna y otras patologías con obstrucción reversible de la vía aérea.

Contraindicaciones: isquemia cardiaca, hipertensión y arritmias cardiacas

Para mayor información del medicamento visitar el artículo:

Carrasco, E.  (2013). Avances en la terapia inhalatoria de las vías aéreas en asma y EPOC. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 29(4). Obtenido de:  https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482013000400004

FORMOTEROL

Presentación:

Imagen 29. Formoterol.Tomado de:https://www.rightbreathe.com/medicines/formoterol-easyhaler-12microgramsdose-dry-powder-inhaler-orion-pharma-uk-ltd-120-dose/

Dosis:

Inhalador de polvo seco de 12mcg

Niños mayores de 6 años: 1 cápsula para inhalación (12 microgramos) dos veces al

día.

IDM: 2 inhalaciones de 6mcg al día 

Indicaciones:

● Asma bronquial

● EPOC

● Bronquitis espasmódica, asmática, alérgica.

Contraindicaciones:
● Arritmias cardíacas severas

● Insuficiencia cardíaca grave.


Para mayor información del medicamento visitar el artículo:

GÁMEZ, M. (2007). Broncodilatadores de acción prolongada relacionados con la agudización del asma. OFFARM. Obtenido de www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-pdf-13101026-S300

BRICANYL

Presentación:

Bricanyl turbuhaler 0.5 mg por cada dosis

Imagen 30. Brecanyl.Tomado de:https://www.dokteronline.com/es/bricanyl

Dosis:

-Adultos: 3 a 4.5 mg (10-15 ml) tres veces en 24 horas.

- Niños: 0.075 mg (0.25 ml/kg de peso corporal) tres veces en 24 horas

Indicaciones:

- Asma bronquial

- bronquitis crónica

- enfisema pulmonar

- broncoespasmo

Contraindicaciones:

- insuficiencia cardiaca
- hipertiroidismo
- hipertensión

- enfermedad parkinson

Para mayor información del medicamento visitar el artículo:

Disposición 4812 - 13 - Anmat.Tomado de:

http://www.anmat.gov.ar/boletin_anmat/julio_2013/Dispo_4812-13.pdf

Bibliografía

• Alfageme, I. ET AL (s.f.). Fármacos anticolinérgicos. Archivos de Bronconeumología. Obtenido de www.archbronconeumol.org/es/pdf/13112312/S300/
• Alvarado,H. A. Y Nombera J.A (2004). EFICACIA DE LA ADRENALINA NEBULIZADA Y SALBUTAMOL NEBULIZADO SOBRE EL SCORE CLÍNICO Y SATURACIÓN DE OXÍGENO EN LACTANTES CON BRONQUIOLITIS. Sociedad Peruana de Neumología. Recuperado el 04 de 2018, de http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/enfermedades_torax/v48_n1/a02.h
• American Thoracic Society. (s.f.). American Thoracic Society. Obtenido de American Thoracic Society: https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/spanish/using-your-metered-dose-inhaler-mdi.pdf
• CARRASCO, E. (2013). Avances en la terapia inhalatoria de las vías aéreas en asma y EPOC. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 29(4). Recuperado el 04 de 2018, de https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482013000400004

• CARBAJAL HUARAG, T. V. (17 de Agosto de 2014). slideshare. Obtenido de slideshare.:      https://es.slideshare.net/tatyanacarabajalhuarag/nebulizacin

• Cernada, A. M. (2006). Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos. Obtenido de Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos: http://www.bvs.sld.cu/revistas/far/vol40_2_06/far09206.htm

• coflugo. (s.f.). coflugo. Obtenido de coflugo.: https://www.coflugo.org/docs/Turbuhaler.pdf

• Enfermera,io. (02 de Marzo de 2017). Enfermera,io. Obtenido de Enfermera,io: https://enfermera.io/nebulizador/

• Fundacion para la formacion e investigacion sanitaria de la region de murcia . (s.f.). ffis.es. Obtenido de ffis.es: http://www.ffis.es/Inhaladores/aerolizer.html

• intermo untain health care. (2013). intermo untain health care. Obtenido de intermo untain health care: https://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=522600857

• julioctr. (13 de Abril de 2010). scribd. Obtenido de scribd: https://es.scribd.com/doc/29871673/Aerosol-Terapia

• Kofman, D. C. (28 de Abril de 2001). intramed. Obtenido de intramed: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=11393&pagina=5

• Rodríguez,A, Figueroa, Y  Y Villa, Y (2010). Esteroides inhalados en asma. Aspectos farmacológicos que fundamentan su elección. Revista Mexicana de Ciencias Farmacéuticas, 41(3). Recuperado el 04 de 2018, de http://www.redalyc.org/pdf/579/57916078002.pdf

• Silva, B. E. (08 de Septiembre de 2017). Slideshare. Obtenido de Slideshare: https://www.slideshare.net/ByronEstebanSilvaHue/aerosolterapia-y-broncodilatacin

• terapiarespiratoria. (s.f.). Obtenido de terapiarespiratoria: https://2012terapiarespiratoria.weebly.com/nebulizaciones.html

• Vital Aire . (s.f.). Vital Aire . Obtenido de Vital Aire : https://www.vitalaire.es/sites/vitalaire_es/files/2016/11/21/aerosolterapia.pdf