Monitorización (mecánica ventilatoria) de Ventilación Mecánica Invasiva y No Invasiva en Pediatría y Neonatos.

CORPORACIÓN IBEROAMERICANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD 

FISIOTERAPIA

BLOG PARA  ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN CARDIOPULMONAR
2018 - I

PRESENTADO POR: 

AREVALO AVILA JEIMMY ALEJANDRA

MORALES MONTOYA KATHERINE
PRESENTADO A:
DOCENTE ANA PATRICIA CACERES

¿QUÉ ES LA MONITORIZACIÓN DE LA MECÁNICA VENTILATORIA?

GIF #01:Monitor.Tomado de:http://www.gifmania.com/Gif-Animados-Tecnologia/Imagenes-Informatica/Pantallas-Ordenador/Monitores-Ordenador/

Consiste en la supervisión constante de las condiciones ventilatorias en pacientes que se encuentran ventilados.

¿Para que se realiza esta monitorización?

La importancia de la monitorización de las propiedades mecánicas (tanto estáticas como dinámicas) del aparato respiratorio, radica en que nos ayuda a la hora de establecer un diagnóstico y pronóstico de la enfermedad causante de la afectación respiratoria, y de esta manera poder tomar las decisiones terapéuticas pertinentes.

GIF #02:Pensando.Tomado de:http://gifimage.net/hombre-pensando-gif-7/

GIF #03:Objetivo.Tomado de:https://sites.google.com/site/redesennuestromundo/objetivos

1. Evaluar la monitorización del intercambio gaseoso.
2. Mantener la función pulmonar en condiciones óptimas durante la ventilación mecánica (VM).
3. Conocer la mecánica pulmonar a través de las curvas V/P, F/T y P/T en ventilación mecánica.
4. Conocer las relaciones entre los parámetros de la VM y las modificaciones necesarias para evitar efectos adversos.
5. Programar ajustes en el patrón ventilatorio que aseguren niveles óptimos de presión en la vía aérea, volumen corriente (VT) y flujo aéreo inspiratorio.   
6. Evaluar la respuesta al tratamiento y sus complicaciones.
7. conocer estrategias de protección pulmonar.
8. Elegir el momento adecuado para la desconexión del paciente de la ventilación mecánica. 

TIPOS DE MONITORIZACIÓN DE LA MECÁNICA VENTILATORIA EN PEDIATRÍA Y NEONATOS

GIF #04:Bebe.Tomado de:https://gfycat.com/gifs/detail/forthrightwarlikegreathornedowl

MONITORIZACIÓN  INVASIVA 

Análisis gasométrico y Estado Ácido-Base

Son fundamentales para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento en problemas respiratorios, cardiovasculares y metabólicos, ya que estos muestran el estado de oxigenación y perfusión tisular del paciente, dando a comprender según sus valores arrojados, la causa de disfunción respiratoria o metabólica,  en casos de ventilación mecánica en pediátricos y neonatos  es obligatorio el manejo de estos, para evaluar la naturaleza de la alteración, el grado de severidad y la progresion, y asi de acuerdo a estos resultados adecuar el tratamiento óptimo en estos niños.

Se pueden monitorizar de dos maneras:

• Intermitente: Analizando muestras sanguíneas.
• Continua:  Consiste en gasometría intraarterial continua.

Gasometría Intraarterial Continua

Es un tipo de prueba médica que se realiza extrayendo sangre de una arteria para medir los gases (oxígeno y dióxido de carbono) contenidos en esa sangre y su PH (acidez). Requiere la perforación de una arteria con una aguja fina y una jeringa para extraer un pequeño volumen de sangre. El sitio más común de punción es la arteria radial de la muñeca, pero a veces se utiliza la arteria femoral en la ingle u otras zonas.

Oximetria de pulso

La pulsioximetría permite medir la SaO2 de forma no invasiva y continua (SpO2). Esta técnica se basa en dos principios físicos de transmisión y recepción de luz: espectrofotometría y fotopletismografía. La espectrofotometría estima el porcentaje de saturación de oxihemoglobina, mientras que la fotopletismografía se utiliza para diferenciar la sangre arterial de la venosa. Los pulsioxímetros pueden ser de transmisión o de reflectancia. 

Capnometría y Capnografía

La capnografía es la medición no invasiva y continua de la concentración de CO2 en el aire espirado. Aunque los términos «capnografía» y «capnometría» se utilizan en ocasiones como sinónimos, la capnografía permite la representación gráfica de la concentración de CO2 en función del tiempo, con un trazado denominado capnograma, mientras que la capnometría sólo muestra el valor numérico del CO2 exhalado.

Medición de Oxígeno Transcutánea 

Es una técnica que permite realizar una estimación de la presión parcial de oxigeno transcutaneo en la superficie de la piel mediante la utilización de un electrodo no invasivo.

Medición de la PCO2 Transcutánea

Los monitores transcutáneos de la presión parcial de dióxido de carbono (tcpCO2) y de oxígeno (tcpO2) proporcionan métodos no invasivos para la medición de la presión parcial de dióxido de carbono (CO2) y de oxígeno (O2). Estas mediciones no siempre son iguales a la presión arterial parcial de CO2 (paCO2) y de O2(paO2), pero pueden ser indicadores útiles de esos valores.

El suministro de O2 a los tejidos y la eliminación de CO2 por parte de estos se encuentran entre los procesos fisiológicos más vitales del cuerpo. El suministro insuficiente de O2 al cerebro u otros órganos (hipoxia) puede conducir a daño cerebral o de los órganos o a la muerte. La acumulación excesiva de CO2 en los tejidos puede disminuir el pH de la sangre (acidosis), y si no se corrige rápido, puede deprimir el sistema nervioso central y resultar potencialmente en desorientación, coma o en la muerte. El monitoreo de estos parámetros proporciona información valiosa sobre el estado de los pacientes en riesgo de hipoxia o ventilación inadecuada, o en quienes los cambios metabólicos clínicamente significativos pueden ser detectados como variaciones en la tcpCO2 (por ejemplo, pacientes bajo anestesia general o con enfisema).

El monitoreo transcutáneo de los gases sanguíneos se puede utilizar como suplemento, en algunos casos, como una alternativa a la extracción y análisis periódico de sangre arterial. Un espécimen para determinar los gases en sangre arterial refleja el estado del paciente solo en el momento de la toma de la muestra, mientras que los monitores transcutáneos permiten el registro continuo y las tendencias. Los electrodos para gases en sangre, colocados dentro de un catéter arterial, también pueden proporcionar mediciones continuas de la paO2 y la paCO2; sin embargo, este procedimiento invasivo presenta riesgos, tales como la perforación de la arteria umbilical, hemorragia y sepsis. Además, el aparato es un poco frágil.

El monitoreo de la tcpO2 es crítico para evitar la hipoxia (paO2 baja) y la hiperoxemia (paO2 elevada). En los bebés, la hipercapnia persistente (paCO2 elevada) puede indicar complicaciones pulmonares en potencia mortales, mientras que la hipocapnia (paCO2 baja) podría ser sintomática de asma infantil o de una embolia pulmonar que limita el flujo de sangre hacia los pulmones; la hipocapnia también podría resultar de una sobreventilación mecánica de los pulmones, que crea un excesivo volumen respiratorio por minuto (es decir, el volumen de aire nuevo que entra en los pulmones cada minuto).

MONITORIZACIÓN DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA  

La mecánica ventilatoria se refiere a las características del sistema respiratorio que influyen en la facilidad o la dificultad con que puede lograrse la ventilación. La ecuación de movimiento establece que la presión en la vía aérea proximal (Paw) depende de las propiedades resistivas y elásticas del sistema respiratorio. Las propiedades resistivas están representadas por el flujo inspiratorio (v) y la resistencia de las vías aéreas (R), mientras que las propiedades elásticas vienen determinadas por el volumen circulante (VT) y la distensibilidad toracopulmonar (C). La ecuación de movimiento puede expresarse como:

Paw = (V× R) + (VT / C) + PEEP total.

En los pacientes ventilados mecánicamente, la valoración de la mecánica ventilatoria implica la determinación de los parámetros que definen la ecuación de movimiento. La presión, el flujo y el volumen son variables que pueden medirse directamente, mientras que la distensibilidad y la resistencia son valores derivados, calculados a partir de las variables físicas medidas.

ARTICULOS DE CONSULTA 

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Lunahi, S. G. (Julio de 2013). sciencedirect. Obtenido de sciencedirect: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1695403312004869

OTROS ASPECTOS IMPORTANTES QUE SE DEBEN MONITORIZAR EN EL PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA 

Imagen 1. Monitorización Multimodal.Tomado de:http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v28n2/a06v28
MONITORIZACION NO INVASIVA

Por favor revisar el siguiente articulo: http://www.scielo.org.ar/pdf/aap/v111n4/v111n4a22.pdf

MEDICIÓN DE LOS VOLUMENES DINAMICOS

GIF #05:Espirometria.Tomado de:https://gfycat.com/gifs/search/espirometria

La espirometria es la más antigua de las maniobras exploratorias de la función respiratoria.

Con ella se mide la cantidad de aire que entra y sale tanto en respiración normal como cuando es forzada, en la inspiración y espiración.

La espirometria puede ser simple o forzada,esta ultima proporciona información de mayor relevancia clínica ya que permite establecer posibles alteraciones ventilatorias y tipificarlas.

Al realizar una espirometria forzada,obtenemos dos tipos de curvas,según sea el equipo utilizado:

CURVA DE VOLUMEN -TIEMPO 

Relaciona el volumen espiratorio con el tiempo empleado para la espiración.Son las mas intuitivas y fáciles de interpretar

Imagen 2:Curva volumen-tiempo.Tomado de:Ventilación Mecánica Y Cuidado Respiratorio Del Niño Críticamente Enfermo Hardcover – 2006

CURVA DE FLUJO-VOLUMEN 

Relaciona el flujo espirado en cada instante con el volumen espirado en el momento. Son mas difíciles de interpretar que las curvas de volumen

Tiempo pero a cambio aportan mas información clínica y técnica, por lo cual son de elección

       Imagen 3:Curva flujo-volumen.Tomado de:Ventilación Mecánica Y Cuidado Respiratorio Del Niño Críticamente Enfermo Hardcover – 2006

Los parámetros obtenidos de ambas curvas son:

CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC):Es el aire que puede ser espirado de forma forzada tras una inspiración máxima

VOLUMEN ESPIRATORIO EN EL PRIMER SEGUNDO ( FEV1): Es el volumen espirado en el primer segundo desde que comienza la espiración.Este se ve disminuido en patologías obstructivas como el asma

CONCIENTE FEV1/FVC: Es el porcentaje de la capacidad vital forzada que se espira en e primer segundo.En casos normales es de 75-80%, suelen ser disminuido en procesos obstructivos y aumentado en los restrictivos.

PICO ESPIRATORIO DE FLUJO (PEF): Es el flujo máximo instantaneo en una maniobra de espiración forzada.Suele ser dependiente del esfuerzo y su valor es por lo tanto limitado.Generalmente esta disminuido en los procesos obstructivos.

MONITORIA DEL PACIENTE PEDIATRICO EN VENTILACION MECANICA

Durante muchos años los parámetros ventilatorios aplicados en pacientes ventilados corresponde a cálculos realizados sobre la base del sexo y peso del paciente, sin tener en cuenta las condiciones clínicas de los pacientes.

Hoy en día es posible el monitoreo de los parámetros ventilatorios de forma no invasiva y a la cabecera del paciente, con una precisión que solo era lograda mediante laboratorios. Atendiendo a los datos obtenidos con el monitoreo gráfico se abre el espacio para proponer diversas estrategias de ventilación mecánica, las cuales permiten establecer en cada caso un óptimo nivel de presiones, flujos y volúmenes para garantizarle al paciente una ventilación adecuado y disminuir así el riesgo de sobre distensión y baro-trauma.

CURVA FLUJO TIEMPO

Se caracteriza por:

1) Un patrón de flujo cuadrado, lo que indica que hay una entrega constante de flujo.

2) El trazo que se muestra bajo la línea de base representa el flujo espiratorio, el cual depende de las características de la vía aérea del paciente y del grado de esfuerzo o trabajo respiratorio

Imagen 4:Curva flujo-tiempo.Tomado de:Ventilación Mecánica Y Cuidado Respiratorio Del Niño Críticamente Enfermo Hardcover – 2006

A. OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA VS ESPIRACION ACTIVA: La espiración es un proceso normalmente pasivo. El patrón de flujo espiratorio y el valor del pico flujo espiratorio depende de los cambios en la distensibilidad y en la resistencia de la vía aérea, como también el esfuerzo del paciente por completar la espiración. Esto se puede dar por un broncoespasmo o acumulación de secreciones.

    Imagen 5:Obstrucción vs espiración activa.Tomado de:Ventilación Mecánica Y Cuidado Respiratorio Del Niño Críticamente Enfermo Hardcover – 2006

B. ATRAPAMIENTO DE AIRE: Normalmente, el flujo espiratorio siempre retorna a la línea de base antes de iniciar el nuevo ciclo respiratorio. En el momento en el cual el flujo no retorna a cero y la siguiente inspiración inicia por debajo de la línea de base, se está presentando atrapamiento de aire

Esto puede ser por:

Ø Inadecuado tempo de espiración 

Ø Frecuencia respiratoria demasiado alta 

Ø Tiempo de inspiratorio prolongado 

Ø Espiración forzada debida a broncoespasmo

Imagen 6:Auto peep.Tomado de:Ventilación Mecánica Y Cuidado Respiratorio Del Niño Críticamente Enfermo Hardcover – 2006

CURVA PRESIÓN-TIEMPO 

La diferencia entre la presión pico y la presión meseta es la presión requerida para vencer la resistencia inspiratoria de las vías aéreas y del tubo endotraqueal (presión de resistencias). La diferencia entre la presión meseta y la presión espiratoria final (PEEP total) es la presión necesaria para vencer el retroceso elástico del conjunto de los pulmones y la pared torácica (presión de elastancia). Si la presión pico aumenta, pero la presión meseta no experimenta cambios, el problema radica en un incremento de la resistencia

En caso de que tanto la presión pico como la presión meseta aumenten, el problema es la reducción del volumen pulmonar o de la distensibilidad toracopulmonar y las causas incluyen neumotórax, atelectasias, edema pulmonar, neumonía o distrés respiratorio agudo.

Durante la ventilación controlada por presión, el flujo inspiratorio decrece y cesa al final de la inspiración, por lo que la presión pico es equivalente a la presión meseta

 Imagen 7 :Curva presión - tiempo.Tomado de:Ventilación Mecánica Y Cuidado Respiratorio Del Niño Críticamente Enfermo Hardcover – 2006

CURVA VOLUMEN -TIEMPO

La curva de volumen-tiempo muestra el volumen en el eje de ordenadas y el tiempo en el de abscisas, y representa los cambios que sufre el volumen durante el ciclo respiratorio. Podemos apreciar diferencias entre el volumen inspirado y el espirado en un mismo ciclo, debido a pequeñas variaciones de la capacidad residual funcional del paciente o a espiraciones activas. Una gran diferencia nos debe hacer pensar en fugas en el circuito ventilatorio.

              Imagen 8:Curva volumen-tiempo.Tomado de:Ventilación Mecánica Y Cuidado Respiratorio Del Niño Críticamente Enfermo Hardcover – 2006

CURVA PRESIÓN VOLUMEN

Corresponde al valor de la capacidad residual funcional. Cuando se administra peep, el valor de la capacidad funcional residual aumenta.

PUNTO DE INFLEXIÓN: Son las regiones de variación en la inclinación de curva original. Representa cambios dramáticos en la presión de apertura y cierre de los alvéolos. El punto de inflexión inferior representa el valor de la presión de apertura de los alvéolos, el punto superior represente las propiedades de retroceso elástico del pulmón.

             

Imagen 9:Curva volumen -presión .Tomado de:Ventilación Mecánica Y Cuidado Respiratorio Del Niño Críticamente Enfermo Hardcover – 2006

CURVA FLUJO-VOLUMEN

Brinda información importante acerca del ciclo respiratorio, según se aprecia en la gráfica anterior podemos identificar:

Ø Pico flujo en la inspiración

Ø Pico flujo espiratorio

Ø Volumen corriente

Ø Finalización de la espiración e inicio del siguiente ciclo inspiratorio

Imagen 10 :Curva flujo-volumen .Tomado de:Ventilación Mecánica Y Cuidado Respiratorio Del Niño Críticamente Enfermo Hardcover – 2006

A. FUGA O ESCAPE DE AIRE: El volumen espiratorio debe ser equivalente al volumen inspirado. Cuando se presenta una fuga de aire, sin embargo, el volumen espirado cae con respecto al inspirado. Esto se puede presentar en situaciones como;-fuga alrededor del tubo oro traqueal, fuga en el circuito del ventilador. Se manifiesta en la curva flujo-volumen cuando el volumen no retorna a cero en la gráfica. El déficit de volumen indica la magnitud de la fuga de aire

Imagen 11:Escapé de aire.Tomado de:Ventilación Mecánica Y Cuidado Respiratorio Del Niño Críticamente Enfermo Hardcover – 2006

B. ATRAPAMIENTO DE AIRE:Cuando se presenta atrapamiento de aire el flujo de aire no retorna al nivel de inicio,es decir,cero.El siguiente ciclo inspiratorio inicia abruptamente con el porcentaje de atrapamiento de aire que se manifiesta en el eje Y en la gráfica

                  Imagen 12 :Auto peep.Tomado de:Ventilación Mecánica Y Cuidado Respiratorio Del Niño Críticamente Enfermo Hardcover – 2006

C. OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO: La presencia de secreciones en la vía aérea, así como excesiva condensación de agua,se identifica en la gráfica como un patrón “en serrucho” en la fase espiratoria.Esta también se presenta en la fase inspiratoria.

                        Imagen 13 :Auto peep.Tomado de:Ventilación Mecánica Y Cuidado Respiratorio Del Niño Críticamente Enfermo Hardcover – 2006

ARTICULOS DE CONSULTA 

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